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Aktuelle Ansicht
08.01.2013
BH0000040V009 / u176103
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Antrag am _____________ auf
Betriebshilfe
Haushaltshilfe
A. Angaben zur ausgefallenen Person
(Angaben bitte gegebenenfalls berichtigen.)
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname)
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Geburtsort
Staatsangehörigkeit Telefon Vorwahl/Rufnumme
r Telefax Vorwahl/Rufnummer Mitgliedsnummer
D
1. Die ausgefallene Person ist normalerweise tätig
im Unternehmen _________ im Haushalt _________ in sonstigen Unternehmensteilen (s. G Frage 1) _________
Stunden täglich Stunden
täglich Stunden täglich
2. Wird eine außerlandwirtschaftliche Beschäftigung/Tätigkeit ausgeübt?
2.1
Ausgefallene Person
Beruf/Tätigkeit _______________________ außerlandw. Arbeitszeit ______________
Stunden wöchentlich
2.2
Ehegatte/eingetragener Lebenspartner
Beruf/Tätigkeit ___________________________________________ außerlandw. Arbeitszeit ______________
Stunden wöchentlich
3. Ist für die ausgefallene Person ein Antrag auf Pflegebedürfti
gkeit i. S. d. SGB XI (Soz
iale Pflegeversicherung) ge-
stellt worden?
nein
ja
4. Ist für die ausgefallene Person ein Antrag auf Erwerbsminderungsrente gestellt worden?
nein
ja, bei nachstehendem Versicherungsträger: ____________________________________________
Falls ja: Wurde Erwerbsminderung bereits festgestellt?
nein
ja
B. Grund der Antragstellung
(Bitte Nachweise beifügen.)
Stationäre Krankenhausbehandlung ab ___________
Arbeitsunfähigkeit ab ___________
Tag, Monat, Jahr
Tag, Monat, Jahr
Krankheit, durch die die Bewirtschaftung des Betriebes gefährdet ist, ab ___________
Tag, Monat, Jahr
Art der Erkrankung/Diagnose _________________________________________________________________
Rehabilitation ab ___________ Kostenträger der Maßnahme ______________________________________
Tag, Monat, Jahr
Schwangerschaft/Muttersc
haft voraussichtlicher En
tbindungstag
___________
Todesfall Todestag ___________
Falls ein Unfall vorliegt:
landwirtschaftlicher Arbeitsunfall
Sonstiger Unfall Unfalltag ___________
Tag, Monat, Jahr
C. Angaben zum Einsatz und Umfang
Welche Arbeiten sind im Wesentlichen zu verrichten?
Montag bis Freitag bis zu _____ Stunden täglic
h. Art der Arbeit _________________________________
an Samstagen bis zu _____ Stunden täglich. Art der Arbeit _________________________________
an Sonn- und Feiertagen bis zu _____ Stunden täg
lich. Art der Arbeit _________________________________
Es soll
eine selbst beschaffte betriebsfrem
de Ersatzkraft zum Einsatz kommen.
eine Ersatzkraft gestellt werden, eine selbst
beschaffte Ersatzkraft st
eht nicht zur Verfügung.
Einsatzbeginn der Ersatzkraft ab ___________
Tag, Monat, Jahr
D. Angaben zur gestellten Ersatzkraft
(Bei mehreren Ersatzkräften bi
tte gesondertes Blatt beifügen.)
Bezeichnung der Einsatzstelle ________________________________ _______________________________
z. B. Maschinenring, Dorfhelferinnenstation, SVLF
G Name, Vorname der Ersatzkraft (falls bekannt)
E. Angaben zu selbst beschafften Ersatzkräften
(Bei mehreren Ersatzkräften bitte gesondertes Blatt beifügen.)
1. _______________________________ ____________ ________________________________________
Name, Vorname Geburtsdatum Beruf
___________________________________________________________________________________________
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
2. Ist die Ersatzkraft mit dem Unternehmer oder dess
en Ehegatte/Lebenspartner verwandt oder verschwägert?
nein
ja, Art der Verwandt-/Schwägerschaft ______________________________________________
3. Ist die Ersatzkraft auch sonst regelmäßig
in Ihrem Unternehmen/Haushalt tätig?
nein
ja
4. Wird die Berufstätigkeit unterbrochen?
nein
ja, mit
bezahltem Urlaub
unbezahltem Urlaub
5. Welcher Stundenlohn wurde mit der Ersatzkr
aft vereinbart? ______________________________
Az.: Antrag auf Betriebs- und Haushaltshilfe Seite 2
F. Angaben zum Unternehmen/Haushalt
1. Welche Personen
arbeiten
im Unternehmen/Haushalt mit?
(z. B. Mitunternehmer, Ehegatten, hauptberuflich mitarbeitende Fami-
lienangehörige, Arbeitnehmer, Auszubildende, Praktikanten, Leben
sgefährten, Altenteiler – bitte gegebenenfalls gesondertes Bla
tt beifügen.)
beschäftigt als
(auch Angabe, ob im Unternehmen (U)
und/oder im Haushalt (H) tätig)
Mitarbeit im Unternehmen/
Haushalt
(Stundenzahl eintragen)
Name, Vorname Ge-
burts-
datum
Mitarbeiten-
der Familien-
angehöriger
Arbeitnehmer Auszubilden-
der
Sonstige montags bis
freitags täglich
samstags sonntags
2. Falls mehrere Familienangehörige oder familienfremde Ar
beitskräfte versicherungspflichtig beschäftigt sind:
Warum ist für die Weiterführung des Unternehmens
/Haushalts der Einsatz einer Ersatzkraft notwendig?
(Bitte gegebenenfalls gesondertes Blatt beifügen.)
3. Welche sonstigen Personen
leben
im Haushalt?
(Bitte gegebenenfalls gesondertes Blatt beifügen.)
Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschafts-/
Schwägerschaftsverhältnis
Tätigkeit/Berufsbezeichnung/
Pflegestufe
4. Welchen der im Haushalt lebenden Personen kann eine
Mithilfe nicht zugemutet werden und gegebenenfalls
aus welchen Gründen?
G. Betriebsverhältnisse
1. Insgesamt bewirtschaftete Flächen (Eigenland
und
Pacht) ___________ ha
Davon:
Ackerland ______ ha Grünland _______ ha Weinbau ______ ha Forst ______ ha Ödland ______ ha
Sonderkulturen
: Obst _____ ha Gemüse _____ ha Tabak _____ ha Spargel _____ ha
Die Ersatzkraft soll auch in sonstigen Unte
rnehmensteilen Tätigkeiten verrichten:
ja
nein
Wenn ja, in folgendem Unternehmensteil:
Brennerei
Gästezimmer
Pferdepension
Biogasanlage
Hofladen
sonstige: _____________________________________________________________________
2. Viehbestand
(Bitte Anzahl angeben.)
Großvieh
____
Davon:
____ Milchvieh ____ Mutterkühe ____ Jungvieh ____ Mastbullen ____ Pferde
Schweine
___
Davon:
____ Zuchtsauen ____ Mastschweine ____ Ferkel
Schafe ____
Federvieh ____ Sonstiges_______________________________ ____
3. Technische Ausstattung/Besonderheiten
Haltung
Boxenauslaufstall
Anbindestall
Sonstige _______________________
Melken
Melkstand
Eimermelkanlage
Absauganlage
Melkroboter
Entmistung
technisiert
per Hand
Fütterung
technisiert
per Hand
4. Besonders aufwändige Arbeiten _________________________________________________________________
5. Direktvermarktung
nein
ja, und zwar________________________________
6. Regelmäßige Arbeiten durch Lohnunternehmer
nein
ja, und zwar________________________________
7. beabsichtigte Betriebsabgabe
nein
ja, und zwar zum ___________________________
H. Erklärung des Antragstellers
Ich bin damit einverstanden, dass
ein eventueller Erstattungsbetrag gegeb
enenfalls zur Tilgung von Forderungen
der landwirtschaftlichen
Berufsgenossenschaft, Alter
skasse, Krankenkasse oder Pfle
gekasse einbehalten wird.
Eine eventuell anfallende Selbstbeteiligung k
ann von folgendem Konto abgebucht werden:
_______________________________________________________ _______________________________
Name und Sitz der Bank BLZ
_______________________________________________________ _______________________________
Kontoinhaber (nur erforderlich, falls nicht identisch mit oben genannter Person) Kontonummer
_____________________________ ____________________________________________
Datum Unterschrift des Antragstellers
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